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最近の健康状態 |
最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬*のいずれかをうけたことがありますか。
- ＊投薬には、病院や診療所で薬の処方のみをうけた場合を含みます。
- 病気やケガに限らず、「医師にみてもらった」事実があれば告知が必要です。
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病気・
ケガ
について |
過去5年以内に、病気やケガで、継続して7日以上の入院をしたことがありますか。 |
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過去5年以内に、病気やケガで、手術をうけたことがありますか。 |
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- 過去5年以内に、以下のいずれかに該当する事実がありますか。
- ●下記別表の病気で、一度でも医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけた。
- ●下記別表以外の病気やケガで、7日以上の期間にわたり医師の診察・検査・治療・投薬*のいずれかをうけた。
- ＊「7日以上の期間にわたる診察・検査・治療」とは通院回数にかかわらず、初診から最後の診察・検査・治療をうけた日までの期間が7日以上の場合をさします。検査には自主的な検査も含みます。
- ＊「7日以上の期間にわたる投薬」とは合計7日分以上の薬を処方された場合をさします（薬を飲まなかった場合や受け取らなかった場合も含みます）。
別 表および「７日以上の期間にわたり」についての説明をご確認ください。
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健康診断・
人間ドック
について |
過去２年以内に、健康診断*・人間ドックをうけて、以下の臓器または検査の項目で異常（要再検査・要精密検査・要治療）を指摘されたことがありますか。
- ＊健康診断とは、健康維持および病気の早期発見のための診察・検査をいいます（自主的にうけた脳ドック・がん検診を含みます）。
〔臓器〕
心臓 腎臓 肝臓 すい臓 胆のう 胃腸 肺 脳 甲状腺 前立腺 子宮 乳房
〔検査項目〕
血圧測定 尿検査 血液検査 胸部レントゲン検査 心電図検査 眼底検査 上部消化管レントゲン検査
超音波検査 便潜血検査 内視鏡検査 マンモグラフィ検査 肝炎ウイルス検査（例：HBｓ抗原・ＨＣＶ抗体等） ＣＴ検査 ＭＲＩ検査 ＰＥＴ検査 子宮がん検診 乳がん検診 しゅようマーカー（例：ＣＥＡ・ＡＦＰ・ＣＡ19-9・ＰＳＡ等）
〔異常〕
異常とは、要再検査・要精密検査・要治療をいいます。
- ■要再検査
例）再検査が必要・再検査を要する
- ■要精密検査
例）精密検査が必要・精検を要する・精査を要する・さらに詳しい検査が必要
- ■要治療
例）治療や投薬が必要・治療中・治療継続・要医療
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身体の障害
について |
以下のいずれかの身体の障害がありますか。
- ●視力・聴力・言語・そしゃく機能の障害
- ●背骨（脊柱）の変形または障害
- ●手・足・指の欠損または機能の障害
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女性の方
(未成年者は除く) |
過去5年以内に、妊娠・分娩に伴う異常で、入院したり手術をうけたことがありますか。
（帝王切開を含みます） |
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現在、妊娠していますか。
医師の診断や自分でおこなう妊娠検査で判明している場合を含みます。 |
