定期保険Bridge[ブリッジ] の告知書概要

定期保険

Bridge[ブリッジ]

告知書概要

告知書の健康状態に関する
質問項目のご案内

  • ご持病や入院・手術歴等があり質問項目に該当するからといって、直ちに加入いただけないという訳ではございません。
  • 現在入院中、あるいは現在医師により入院・手術をすすめられている場合は加入いただけません。

質問項目

1 最近の健康状態 最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけたことがありますか。
  • *病気やケガに限らず、「医師にみてもらった」事実があれば告知が必要です。
  • *投薬には、病院や診療所で薬の処方のみをうけた場合を含みます。
2 病気・
ケガ
について
過去5年以内に、病気やケガで、継続して7日以上の入院をしたことがありますか。
3 過去5年以内に、病気やケガで、手術をうけたことがありますか。
4
  • 過去5年以内に、以下のいずれかに該当する事実がありますか。
  • 下記別表の病気で、一度でも医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけた。
  • 下記別表以外の病気やケガで、通算して7日以上にわたり※医師の診察・検査・治療・投薬のいずれかをうけた。
5 健康診断・
人間ドック
について
過去2年以内に、健康診断*・人間ドックをうけて、以下の臓器または検査の項目で異常を指摘されたことがありますか。
  • *健康診断とは、健康維持および病気の早期発見のための診察・検査をいいます(自主的にうけた脳ドック・がん検診を含みます)。

〔臓器〕

心臓 腎臓 肝臓 すい臓 胆のう 胃腸 肺 脳 甲状腺 前立腺 子宮 乳房

〔検査項目〕

血圧測定 尿検査 血液検査 胸部レントゲン検査 心電図検査 眼底検査 上部消化管レントゲン検査
超音波検査 便潜血検査

〔異常〕
異常とは、要経過観察・要再検査・要精密検査・要治療をいいます。

  • ■要経過観察
    例)観察が必要・経過観察を要する・経過観察中・経過観察後に検査が必要
  • ■要再検査
    例)再検査が必要・再検査を要する
  • ■要精密検査
    例)精密検査が必要・精検を要する・精査を要する・さらに詳しい検査が必要
  • ■要治療
    例)治療が必要・治療中・治療継続・要医療
6 身体の障害
について
以下のいずれかの身体の障害がありますか。
  • ●視力・聴力・言語・そしゃく機能の障害
  • ●手・足・指の欠損または機能の障害
  • ●背骨(脊柱)の変形または障害
7 女性の方
(満16歳以上)
過去5年以内に、妊娠・分娩に伴う異常で、入院したり手術をうけたことがありますか。
(帝王切開を含みます)
8 現在、妊娠していますか。(医師の診断や自分でおこなう妊娠検査で判明している場合を含みます。)

告知書の告知項目4項の
ご回答に際しては、
下記別表を必ずご確認ください。

※「7日以上にわたり」とは、以下のような場合をいいます。
①初診から最後の通院(完治日)までの期間が7日以上の場合

②7日分以上の薬の処方をうけた場合

実際に使用したかどうかにかかわらず、7日分以上の薬の処方をうけた場合は該当します。
2~3回に分けて合計7日分以上の薬の処方をうけた場合も該当します。

別表
心臓・血圧
  • 高血圧
  • 狭心症
  • 心筋こうそく
  • 先天性心疾患
  • 心筋症
  • 不整脈
  • 大動脈りゅう
  • 心臓弁膜症
  • 心雑音
脳・精神・神経
  • 脳内出血
  • 脳こうそく
  • くも膜下出血
  • 統合失調症
  • うつ病
  • 双極性障害(躁うつ病)
  • 心身症
  • 神経症
  • パニック障害
  • 自律神経失調症
  • アルツハイマー病
  • パーキンソン病
  • ノイローゼ
  • てんかん
  • アルコール依存症
  • 不眠症
  • 知的障害
  • 認知症
肺・気管支
  • ぜんそく
  • 慢性気管支炎
  • 慢性閉塞性肺疾患(COPD)
  • 気管支拡張症
  • 肺気腫
  • 肺結核
  • じん肺
  • 過換気症候群
胃腸・すい臓
  • 胃かいよう
  • 十二指腸かいよう
  • 急性すい炎
  • 慢性すい炎
  • 腸へいそく
  • クローン病
  • かいよう性大腸炎
  • 過敏性大腸炎
肝臓・胆のう
  • 急性肝炎
  • 慢性肝炎(肝炎ウイルスキャリアを含む)
  • 肝硬変
  • 胆石
  • 胆のう炎
腎臓・尿管
  • 急性腎炎
  • 慢性腎炎
  • ネフローゼ
  • 腎不全
  • のう胞腎
  • 水腎症
  • 腎臓結石
  • 尿管結石
  • 前立腺肥大
目・耳・鼻
  • 白内障
  • 緑内障
  • ぶどう膜炎
  • 角膜炎
  • 円錐角膜
  • 角膜かいよう
  • 網膜色素変性症
  • 網膜はく離
  • 眼底出血
  • 中耳炎
  • メニエール病
  • 突発性難聴
  • ちくのう症(副鼻腔炎)
  • 鼻中隔弯曲症
がん・しゅよう
  • がん(上皮内新生物を含む)
  • 肉腫
  • 白血病
  • しゅよう
  • ポリープ
  • 異形成
女性の病気
  • 子宮筋腫
  • 子宮内膜症
  • 卵巣のう腫
  • 乳腺症
  • 不妊症
その他
  • 糖尿病
  • 脂質異常症(高脂血症)
  • 高尿酸血症(痛風)
  • リウマチ性疾患
  • こうげん病
  • 貧血
  • 紫斑病
  • 甲状腺腫
  • 甲状腺機能亢進症
  • 甲状腺炎
  • 変形性関節症
  • 椎間板ヘルニア
ご確認いただきたいこと
  • 質問1~7で「はい」「指摘あり」に該当された場合は、その詳細についてご入力いただきます。
  • 病気やケガなどで治療中の方、過去に手術や大病で入院された方はお引受けできない場合があります。
  • 職業や収入状況によっては、お引受けできない場合や保険金額を制限させていただく場合があります。
    【主な例】潜水夫、サルベージ作業員等
  • 告知質問の内容は、実際のお申込みで使用される告知情報の入力画面を必ずご確認ください。
告知の入力もれが多いケース
  • 糖尿病(高血糖や糖尿病の疑いを含む)・高血圧・慢性肝炎等の慢性疾患による定期検査で通院している場合  
    ※食事・運動療法等の投薬治療がない場合も、告知が必要です。
  • 不妊治療をうけた場合(不妊や妊娠・出産を希望して医師の診察をうけた場合を含む)
  • 異常妊娠・異常分娩(帝王切開・切迫早産・妊娠高血圧症候群・子宮外妊娠等)
  • 白内障・緑内障・屈折矯正手術(視力矯正)で、検査・治療をうけた場合
  • インプラント・歯科矯正・歯周病・親知らずで、診察・検査・治療・投薬をうけた場合
  • ポリープの指摘をうけた場合(経過観察の場合、内視鏡検査で切除した場合を含む)
  • がん・しゅよう等で過去5年以上前に手術し、現在も定期検査で通院している場合(経過観察を含む)
  • 健康診断・人間ドックによる指摘(要経過観察・要再検査・要精密検査・要治療)
    ※再検査・精密検査をうけて異常がなかった場合も、告知が必要です。
  • 治療を自主的に中断した場合
  • 病気の予防のために医師から薬の処方をうけている場合
告知が不要なケース
  • かぜ・インフルエンザが完治している場合
  • 医師の診断による病気の治療等ではない、健康増進を目的とした市販のビタミン剤やサプリメントの服用
  • 花粉症・水虫のため、医師の診察・検査・治療・投薬をうけていた、または現在うけている場合
  • 医師の処方をうけていない市販薬(かぜ薬・胃腸薬等)の服用
  • 医師の診察をうけずに完治し、現在その症状がない場合
電話:0120-11-8613
資料請求
保険料シミュレーション
引受保険会社:
オリックス生命保険株式会社 
〒107-0052 東京都港区赤坂2-3-5 赤坂スターゲートプラザ
TEL:0120-208-667

募集代理店:
株式会社 アフラート
〒146-0082 東京都大田区池上3-40-1-1F 
TEL:03-6906-6031 / FAX:03-6906-6032

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