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がん保険

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告知書概要

告知書の健康状態に関する
質問項目のご案内

キャンバスは、告知項目1~3の回答がすべて
「いいえ」「指摘なし/うけていない」であればお申込みいただけます!

質問項目

1 今までに、がんまたは上皮内新生物*にかかったことがありますか。
  • *がん・上皮内新生物に含まれるものの例:癌、白血病、肉腫、骨髄腫、リンパ腫、カルチノイド、GIST、真性赤血球増加症、骨髄異形成症候群(MDS)、本態性血小板血症、パジェット病、ポーエン病、上皮内がん、高度異形成、CIN3、子宮けい部中等度異形成、CIN2、子宮内膜異型増殖症、胸腺腫、神経内分泌腫瘍(NE T)等。
2 以下について、最近6か月以内にうけたことがある、または今後うける予定がありますか。

別表1の病気や病状(またはその疑い)での、医師の診察・検査・治療・投薬*

  • *投薬には、病院や診療所で薬の処方のみをうけた場合を含みます。

別表1

病気
がん・
上皮内新生物の疑い
  • がん・上皮内新生物*1の疑い
  • 病理検査(細胞診検査や組織診検査)の異常*2
  • しゅようマーカーの異常
  • がんリスクスクリーニング検査*3の異常(血液、唾液、尿 等)
  • *1 1項記載の「がん・上皮内新生物に含まれるものの例」をご確認ください。
  • *2 病理検査の異常の例:LSIL、HSIL、ASC-US、ASC-H、クラスⅢ、クラスⅢa、クラスⅢb、CIN1 等。
  • *3 がんリスクスクリーニング検査とは、症状がまだ現れない早い段階で「血液、唾液、尿」等から、がんが発症している可能性を調べるための検査です。
ポリープ・
しゅよう等
  • ポリープ
  • しゅりゅう(腫瘤)
  • 膵のう胞性病変(膵のう胞を含む)
  • しゅよう(腫瘍)
  • 多発性ポリープ(ポリポーシス)
  • 結節
  • 異形成
消化器の病気
  • かいよう性大腸炎
  • 慢性肝炎
  • 慢性すい炎
  • クローン病
  • 肝機能障害(入院や内服治療を伴うもの)
  • 食道静脈りゅう
  • 肝硬変
呼吸器の病気
  • 慢性閉塞性肺疾患(COPD)
  • 間質性肺炎
  • 肺線維症
  • 肺気腫
  • じん肺
その他
  • 白板症
病状
  • 出血(便潜血・不正出血・喀血・吐血・下血・血尿)
  • 貧血(鉄欠乏性貧血を除く)
  • 黄疸
  • びらん
  • しこり
  • 消化管のかいようや狭窄(良性か悪性か不明の場合)
  • B型肝炎ウイルスキャリア
  • C型肝炎ウイルスキャリア
補足
  • ●最近6か月以内に別表1の病気または病状で医師にみてもらった場合は、「はい」としてください。
  • ●受診の結果、異常がなかった場合も告知してください。
3 過去2年以内に、健康診断*・人間ドックをうけて、別表2の検査結果の異常(要再検査・要精密検査・要治療)を指摘されたことがありますか。
  • ※再検査・精密検査の結果、異常(要再検査・要精密検査・要治療)がなく、診療完了となった場合は「健康診断・人間ドックをうけたことがあり、指摘なし」にチェックしてください。
  • *健康診断とは、健康維持および病気の早期発見のための診察・検査をいいます(自主的にうけた脳ドック・がん検診を含みます)。

別表2

検査
  • 胸部レントゲン検査
  • 上部消化管レントゲン検査
  • 内視鏡検査
  • 腹部超音波検査
  • 便潜血検査
  • マンモグラフィ検査
  • 乳房超音波検査
  • 肝炎ウイルス検査(HBs抗原・HCV抗体)
  • CT検査
  • MRI検査
  • PET検査
  • 子宮がん検診
  • 乳がん検診
  • しゅようマーカー(CEA・AFP・CA19-9・PSA等)
補足
  • ●要再検査…………例)再検査が必要・再検査を要する
  • ●要精密検査………例)精密検査が必要・精検を要する・精査を要する・さらに詳しい検査が必要
  • ●要治療……………例)治療や投薬が必要・治療中・治療継続・要医療

保険料率にかかわる告知項目

4 過去1年以内に、喫煙*したことがありますか。
  • *「喫煙」とは紙巻たばこ、葉巻、パイプたばこ、刻みたばこ、手巻たばこ、嗅ぎたばこ、電子たばこ、加熱式たばこ、禁煙補助薬(ニコチンパッチ、ニコチンガム)等を使用することをいいます。
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引受保険会社:
オリックス生命保険株式会社
〒100-0004 東京都千代田区大手町2-3-2
大手町プレイス イーストタワー
TEL:0120-208-667

募集代理店:
株式会社 アフラート
〒152-0004 東京都目黒区鷹番3-7-12 ケンジントン第6ビル2F TEL:03-6906-6031 / FAX:03-6906-6032

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